O Seguro de Saúde Recusou Cobrir o Internamento
A situação
Margarida foi internada de urgência após um acidente e ficou 5 dias num hospital privado. Tinha um seguro de saúde que considerava cobrir internamentos. Quando apresentou a factura — mais de 8.000 euros —, a seguradora recusou pagar, alegando que o internamento não foi pré-autorizado e que existia uma exclusão contratual que Margarida desconhecia. Não sabe se pode contestar.
O que diz a lei
O contrato de seguro é regulado pela Lei do Contrato de Seguro (LCS), aprovada pelo DL n.º 72/2008, de 16 de abril. O artigo 37.º LCS obriga a seguradora a comunicar claramente as exclusões ao segurado antes da celebração do contrato. Se as exclusões não foram adequadamente comunicadas ou não constam das Condições Gerais entregues ao segurado, podem ser consideradas ineficazes. Em caso de urgência médica, a exigência de pré-autorização pode ser considerada abusiva (art. 19.º DL 446/85 — cláusulas contratuais gerais). O segurado pode reclamar junto da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF) e, em última instância, junto dos tribunais cíveis.
Obrigação da seguradora de comunicar exclusões de forma clara antes da celebração do contrato
Cláusulas contratuais gerais proibidas — exclusões abusivas
Obrigação de pagamento da indemnização e prazos da seguradora
Seguro de saúde — cobertura de cuidados de saúde
Opções disponíveis
- 1Ler integralmente as Condições Gerais e Especiais do seguro para verificar se a exclusão foi correctamente comunicada
- 2Apresentar reclamação formal à seguradora exigindo fundamento legal para a recusa
- 3Reclamar junto da ASF (Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões) em asf.com.pt
- 4Recorrer ao Centro de Informação de Seguros (CIS) para mediação extrajudicial
- 5Instaurar acção judicial cível para pagamento da indemnização negada
O que fazer agora
- 1
Ler as Condições Gerais do seguro (documento entregue no momento da adesão) e identificar as exclusões aplicáveis
- 2
Verificar se foi entregue a versão actualizada das condições do seguro no momento da subscrição
- 3
Solicitar por escrito à seguradora a fundamentação legal e contratual da recusa
- 4
Apresentar reclamação à ASF com cópia do contrato, da factura e da recusa da seguradora
- 5
Consultar advogado para avaliar a viabilidade de acção judicial
Quando é indispensável um advogado?
Deve contactar um advogado especializado em direito dos seguros quando o valor recusado é significativo e quando existem fundamentos para questionar a validade da exclusão invocada pela seguradora. A ASF pode mediar o conflito sem custos, mas a via judicial é frequentemente necessária.